Riassunto

E’ piuttosto immediato associare un prurito ad un disturbo allergico ed altrettanto corretto consultare il proprio medico se non direttamente l’allergologo. Sovente, però, il disturbo ha un’altra origine. Infatti sono numerose le patologie sistemiche che possono generarlo. Noi ci interessiamo, in questa sede, delle manifestazioni cutanee dovute al fegato. Il prurito legato a patologie o anche a semplici squilibri funzionali del fegato è fondamentalmente dovuto alla sua componente biliare, cioè i sali biliari. Sono loro a determinare la fastidiosa sensazione di prurito generalizzato che a volte sembra incoercibile. Il prurito cutaneo da cause epatiche è sempre dovuto ad una cattiva eliminazione di sali biliari attraverso le normali vie con relativo aumento della loro concentrazione ematica. A questo sintomo possono affiancarsi segni come le feci ipocoliche (chiare) o francamente acoliche (grigiastre, come argilla) e ipercromia delle urine (scure e a volte schiumose). Le patologie che interessano squisitamente la cellula epatica, senza coinvolgimento delle vie biliari, propongono, al contrario, un quadro sintomatologico abbastanza tipico con cefalea, astenia aspecifica, ottundimento del sensorio più o meno marcato (soprattutto post prandiale), stipsi e anche emorroidi, febbre (in caso di infezioni), ma non prurito.

Relazione

Il prurito legato a patologie o anche a semplici squilibri funzionali del fegato è fondamentalmente dovuto alla sua componente biliare. Le patologie che interessano squisitamente l'epatocita,, senza coinvolgimento delle vie escretrici, propongono un quadro sintomatologico abbastanza tipico con cefalea, astenia aspecifica, ittero, ottundimento del sensorio più o meno marcato (soprattutto post prandiale), stipsi e anche emorroidi, febbre (in caso di infezioni). Nei casi più gravi si possono avere varici esofagee, ipoproteinemia, edemi declivi, ascite, emorragie etc.., ma difficilmente prurito. Di contro le vie biliari possono essere implicate in processi patologici extraepatici come ad esempio lesioni occupanti spazio della testa del pancreas che, una volta raggiunte certe dimensioni, ne possono compromettere, per ragioni meramente anatomiche, il fisiologico funzionamento. Qualunque sia l'etiologia, quindi, il prurito cutaneo da cause epatiche è sempre dovuto ad una non corretta eliminazione dei sali biliari attraverso le normali vie con relativo aumento della loro concentrazione ematica. A questo sintomo possono affiancarsi segni come le feci ipocoliche o francamente acoliche e ipercromia delle urine. Un'iperbilirubinemia, però, non necessariamente darà prurito cutaneo perché se è presente danno cellulare, a livello epatico, l'aumento relativo sarà rappresentato soprattutto dalla bilirubina indiretta (la sua forma non coniugata) che potrà dare ittero ma meno frequentemente prurito il quale è dovuto principalmente alla presenza dei sali (le molecole anfipatiche derivate dal colesterolo che rendono aggredibili i grassi da parte delle lipasi pancreatiche), presenti solo nella forma coniugata della bilirubina, cioè la cosiddetta bilirubina diretta. Stabilito questo vediamo cosa può causare problemi alle vie biliari.

Le patologie responsabili possono essere diverse dalla litiasi biliare alle neoplasie delle vie biliari stesse. Tumori primitivi del fegato, tumori di Klatskin o dell'ilo epatico o metastasi epatiche secondarie ad altra neoplasia possono comprimere le vie biliari se hanno localizzazione e dimensioni adatte. La colestasi può essere anche intraepatica: un' epatite acuta colestatica, una colangite sclerosante (flogosi che coinvolge le vie biliari intraepatiche minori con fibrosi e stenosi dei duttuli), colestasi da farmaci o gravidica, cirrosi epatica. Altra possibilità la sindrome di Dubin-Johnson o la sindrome di Rotor che danno iperbilirubinemia relativa per incapacità dell'epatocita di eliminare dal polo biliare. In questi casi si può avere ittero ma non prurito perché non si accumulano sali biliari. Situazione simile si ha nel M. di Gilbert. I sali biliari, una volta espletata la loro funzione di emulsione dei grassi, vengono riassorbiti a livello dell'ileo distale per essere "riciclati" al fegato attraverso il circolo entero-epatico, verranno riconiugati dall'epatocita e rieliminati attraverso il suo polo biliare. Conviene tener presente che non parliamo di un quadro acuto come la colica biliare per il semplice motivo che la sintomatologia (dolore a barra, nausea, malessere etc.) è talmente rapida e violenta nel manifestarsi da non dare il tempo i sali biliari di entrare in circolo e dare le manifestazioni cutanee di cui abbiamo parlato prima In generale parliamo di patologie a lenta insorgenza o addirittura cronicizzate.

Anamnesi

La verifica di eventuali lesioni è essenziale insieme all'intensità, il momento e le modalità di insorgenza. Non vanno esclusi parassiti di animali domestici per scabbia animale. Causa di prurito è l'orticaria fisica. Il peggioramento del sintomo durante il bagno o doccia si verifica indipendente dalla temperatura dell'acqua, nell'orticaria fisica acquagenica e nel prurito acquagenico o, in rapporto all'alta o bassa temperatura dell'acqua. Il consumo elevato di caffè, tè e cioccolato può accentuare una sintomatologia pruriginosa così anche gli alcolici. Una intolleranza individuale verso un farmaco va sospettata in ogni caso di prurito persistente (dermatiti da medicamenti e tossidermie). La diagnosi di prurito, esclusivamente psicogeno deve essere considerata solo dopo esclusione di ogni altra causa soprattutto quando il sintomo appare irregolare, esagerato rispetto all'obiettività, o strettamente collegato per intensità allo stato emotivo, anche per ammissione stessa del paziente. Facile il sospetto del Morbo di Ekbom(o delirio parassitofobico) o di escoriazioni neurotiche con lesioni da grattamento.

Terapia

Il trattamento nutrizionale di queste patologie va impostato in funzione di alcuni obbiettivi da raggiungere. Il primo di questi è, naturalmente, il sostegno della funzionalità epatica. Anche se il problema fosse extra- epatico e la stasi biliare causata da una qualche ostruzione di natura meccanica l'attività dell'epatocita va comunque salvaguardata mediante un'adeguata impostazione della dieta. Non si deve sovraccaricare il fegato con eccessive quantità di proteine animali e con alimenti molto ricchi di ferro. L'epatocita, infatti, pur se non è direttamente interessato da un insulto patologico può essere ugualmente sofferente a causa della stasi biliare che, specie se non si è in presenza di un quadro di acuzie, col tempo crea difficoltà alla cellula nella sua attività di secrezione della bile. Bisogna quindi garantire per prima cosa un adeguato apporto di glucidi per permettere alla cellula epatica di lavorare nelle migliori condizioni possibili. Una quantità compresa fra i 50 e i 100 grammi di pasta o riso a pasto rappresenta, nella maggior parte dei casi, un dosaggio giusto di questi alimenti. Non dimentichiamo il pane che in ragione di 50-80 grammi a pasto completa l'approvvigionamento di zuccheri a rilascio più o meno lento di cui abbiamo bisogno. La frutta fornisce anch'essa una buona dose di zuccheri che hanno, però, la caratteristica di far aumentare il tasso di glicemia più rapidamente del carboidrati provenienti dai "farinacei" in genere. Se da un lato questa è una caratteristica che può tornare utile in molte patologie epatiche, dall'altro può non essere semplicissimo maneggiare, per uso terapeutico, questi alimenti quando ci si trovi di fronte ad una tendenza all'iperglicemia o ad un diabete franco. E' opportuno, infatti, evitare di provocare in questi pazienti picchi glicemici troppo marcati per evitare che una risposta insulinica abnorme (endogena o peggio ancora farmacologica) possa abbattere troppo la glicemia vanificando così il tentativo di rifornimento di quei carboidrati di cui l'epatocita è il nostro destinatario finale.

L'apporto di ferro non dev'essere, inoltre, eccessivo perché l'epatocita in difficoltà non lo smaltisce con la dovuta facilità. Il rischio è quindi di provocare uno "stoccaggio" intracellulare del minerale che si rivela tossico per la cellula. A questo scopo è bene controllare periodicamente i valori della ferritinemia.

Per non provocare coliche biliari, soprattutto in presenza di ostruzioni del coledoco o della colecisti, bisogna evitare di somministrare al paziente alimenti che sollecitino eccessivamente le vie biliari stesse. In particolare uova (specialmente sode) e formaggi sono da evitare accuratamente perché molto facilmente possono scatenare un attacco acuto. Nella prima fase dell'approccio terapeutico è bene occuparsi soprattutto di "drenare" il fegato il più possibile in modo da ripristinare una migliore funzionalità dell'intero sistema epato-biliare. Le linee guida per questa operazione sono:

• adeguato rifornimento di carboidrati (come già detto) scegliendo il tipo di glucidi più adatto al paziente in esame,
• ridotto apporto di proteine animali (almeno nella fase iniziale) che verranno in breve tempo aumentate perché essenziali nella "ristrutturazione" dell'organo,
• sufficiente acqua di vegetazione da frutta e verdura per agevolare le attività di eliminazione dell'epatocita,
• aumento relativo dell'apporto di potassio che, come mio-rilassante, favorisce il deflusso attraverso i dotti biliari
• utilizzo dell'acido citrico, molecola preziosa per l'attività epatica
• regolarizzazione della funzione intestinale che è spesso alterata in queste patologie.

Del primo punto si è già detto. Nei primi giorni di terapia le proteine animali vanno dosate con attenzione ma se ci sono valori delle transaminasi alti dobbiamo aiutare l'organismo a riparare quello che l'insulto morboso ha danneggiato. Allora le proteine nobili (anche delle carni rosse) devono certamente essere utilizzate. Sta alla accortezza del terapeuta saper bilanciare la dieta senza eccedere in prudenza né in audacia.

Fondamentale, è facile intuirlo, è l'apporto dei vegetali. Intanto sono utili le proteine vegetali dei legumi che nella fase iniziale rappresentano un utile supporto quando sia sconsigliabile usare quelle animali (in presenza di ammonemia elevata, ad esempio) pur se non sono particolarmente efficaci nella "ristrutturazione d'organo" per le peculiarità delle loro catene aminoacidiche. In secondo luogo il contenuto di minerali e coenzimi disciolti nell'acqua dei vegetali crudi ha un importanza che oggi non è ben quantificabile perché questi ci sono in gran parte ignoti, ma è indubbio che sia enorme. Il potassio, inoltre, è contenuto in quantità maggiori in alimenti come zucchine, banane, fagiolini, agretti, patate, pesche che quindi hanno un ruolo importante nell'impostazione della dieta. L'acido citrico è un alleato prezioso dell'epatocita. Stimola il metabolismo ossidativo della cellula aumentandone le disponibilità energetiche. La stipsi è spesso presente nel paziente "epatico" e va quindi corretta. In certe condizioni la situazione è esattamente opposta, cioè è presente diarrea, ma nella maggior parte dei casi la funzione intestinale va stimolata. Kiwi, mele crude, uva, verza, ciliegie, melanzane, sedano e molti altri sono alimenti con potere lassativo. Vanno usati però con un occhio al caso specifico, infatti le melanzane sono ricche di ferro quindi da evitare con una ferritina troppo alta, i funghi sono un alimento che il fegato gestisce con difficoltà anche se potenti come lassativo e così via. Esistono alcuni alimenti che hanno un'efficacia specifica sulle vie biliari.

• Le rape rosse che si usano bollite e delle quali si adopera anche l'acqua di cottura per farne una tisana. Contribuiscono, se assunte regolarmente, alla riduzione delle concrezioni biliari nell'arco di alcuni mesi.
• I cardi che hanno proprietà note da secoli proprio sull'eliminazione della bile, caratteristica dovuta al loro contenuto di silimarina che si comporta da epato-protettore contro tetracloruro di carbonio, galattosamina, alcool etc.
• I carciofi che non hanno un particolare effetto a livello biliare ma sono molto utili nel trattamento di tutte le patologie epatiche.

In parallelo all'azione terapeutica sul fegato va salvaguardata anche la diuresi perché se è vero che lo scopo principale è far sì che fegato e vie biliari eliminino il più possibile è necessario che i reni siano in grado di espellere efficacemente ciò che ne sangue non deve restare, nell'ottica di una medicina che considera l'organismo sempre nel suo insieme e non diviso in singoli apparati.